抓好九类档案建设 形成医院档案特色

王金凤

    医院的档案主要包括管理、科研、产品、基建、设备、诊疗、会计等内容。可以说，这些档案资料也是一种重要的战略资源。为进一步规范医院档案管理工作，进一步挖掘档案的利用价值与良好效益，就必须按照“统一领导、分级管理”的原则，实行各门类档案集中统一管理，建立综合档案室，建成综合性档案资源信息库，充分提高档案信息的综合管理和开发利用能力。当前和今后一段时期，要重点抓好九类档案建设：

    1. 医院管理档案。即“文书档案”。要严格执行国家档案局《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》，归档重点是能反映本单位主要职能活动和基本历史风貌的具有利用价值和查考价值的文件材料。归档范围要拓展到调研、决策、实施、督查、成效等各个环节形成的文件和其他重要资料，包括主要领导的指示、批复等手稿，论证修改过程中的备选方案和中期成果，照片、录音、视频资料等，充分发挥其在医疗领域中起到的重要决策和实施作用。

    2. 重大事件档案。也可视作“文书档案”的一部分。要将本单位发生的重大事件和活动列入建档范畴，收集这些事件从开始到结束期间的所有原始资料，特别是涉及党和国家领导人、外国政要及知名人士来单位视察、访问和出席活动等情况，要保存好相关原件题词、影像和实物。若多家单位联合举办的重大活动，要按事件专题及时归档。此外，还要做好重大新闻事件的文字、照片、视频等资料的定期整理和归档，有条件的可以数字化形式妥善保存，留下医学发展的生动记录。

    3. 重点项目档案。认真抓好重大重点基本建设项目的建档工作，按照工程建设与档案管理同步开展的要求，基建项目从开工到竣工验收，应始终有档案部门共同参与，以保证档案的完整齐全。

    4. 病案管理档案。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历档案是体现医疗机构档案工作的重要特色，应按照国务院、卫生部等规定的要求，书写并妥善保管病历资料，建立完善病历管理制度。病历资料要严格根据《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范（试行）》的规定，保证客观、真实、准确、及时、完整。医院应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历。病历档案的借阅、复印或复制、封存、保存期限应按照《医疗机构病历管理规定》执行。

    5. 科学技术档案。科研档案是医院档案的重要组成部分，直接反映了医院医疗技术的发展与进步，包括科研攻关项目、论文发表、新技术新项目开展等内容。应从论证、立项、攻关到结题、评估、推介，所有生成的资料都要及时进行归档，确保其档案齐全完整。档案部门应主动参与科研项目鉴定活动等工作。发表论文和开展新技术新项目均应严格按规定及时搜集归档。

    6. 会计凭证档案。会计档案是记录和反映各单位经济业务的重要史料和证据，必须妥善保管、有序存放、方便查阅。必须加强对会计档案管理工作的领导，建立会计文书的立卷、归档及档案保管、查阅和销毁等管理制度，严防毁损、散失和泄密。

    7. 重要人物档案。主要指在医学发展史上有较高知名度和影响力的名医，要注重收集他们的典型事迹，有条件的要建立名医个人专题档案，推出传记、回忆录、画册等编研成果，以起到教育后人的作用。

    8. 设备仪器档案。近年来，各医院引进、购置了大量先进的精密仪器设备，在医疗技术进步过程中发挥了重要的作用。其图样、说明书、安装使用规程、运行记录、检修记录以及与设备仪器有关的其他材料是设备维护修理的依据，均应按期归档。档案部门应参与设备开箱验收等工作。

    9. 特殊载体档案。特殊载体既包括照片、录音带、录影（像）带、光盘等声像档案，也包括实物档案。随着现代科学技术的快速发展，特殊载体档案日益增多。应按不同载体进行正确归类与建档。

    针对医院档案的特点和规律，不断探索新形势下的医院档案管理对策，提出具体的、针对性的措施，对于提高医院档案管理水平，强化医院的档案管理具有重要的意义。

    一要完善医院档案管理的体制和制度建设。医院档案管理活动与其它他文献管理活动一样，包含了信息的输入、存贮、加工、输出这样一个信息传输过程，是一种信息控制系统。医院应通过认真地调查研究，逐步建立医院档案管理的职能机构，确立档案室在医院中的地位，实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，从而有利于档案的保管和档案信息的综合开发。

    二要强化管理责任。医院应将档案管理工作纳入科室管理责任之中，建立相应的考核制度，与科室主任工作实绩考核及奖惩挂钩，明确科室主任对科室档案工作的管理责任，抓好归档材料的收集、整理，促进档案管理的规范化。

    三要实现标准化管理。医院档案管理要符合档案的各项标准化内容，从分类、编号及案卷目录，各个项目都要符合标准规定。在档案管理的各个环节、各个步骤，从初步收集、整理到最后归档、存入微机，都要做到条理清晰、目的明确，保证档案完整，避免漏失档案的内容。

    总之，医院档案管理要站在经济社会发展的前沿，准确把握社会变革规律和医疗卫生事业发展方向，认真履行档案工作“留存历史、记录时代”的主体职责，从科学管理的角度，确保档案忠实、完整地保存医院发展进程中的全貌，为医疗卫生事业的科学发展、率先发展、和谐发展提供扎实的文化内涵。（作者单位：驻马店市中心医院党委办公室）