实施分级诊疗为何这么难？

　　世说新语

　　关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。

　　在当前医生多点执业处于如此尴尬局面的时候，一种以医生抱团行医的执业模式医生集团出现了。那么，新的医疗集团产生会引起什么思考呢？就组织文化来说，院长们首先要考虑的是如何去适应时代潮流的到来。

　　虽然医生集团是多点执业的一种形式，但是我不认为仅仅是“多点”这么狭义的判断。它是对执业人员执业状态的一种冲击质的改变。何为“单位人”？与医院或医疗机构签约，规定不可为签约医院以外的第三者提供服务的就是“单位人”；或者经过“分配”入职的，享有体制内待遇的就是“单位人”。换言之，契约决定TA是否是“单位人”。

　　然而，不管我们是不是“社会人”，目前很多行医者已经冲出“单位人”的限制，“游弋”在单位之外。从目前的政策法规而言，这是一种违规行医。可是，这种“违规行医”却得到卫生部门和院长们的“默许”。再从第一个医生集团万峰医生集团出现的时间段看，当时还没有公开提出“多点执业”。所以说，医生集团的出现不是现在的事情，而是现在越来越多。

　　说到医生多点执业和医生集团，不得不结合当前的一个热词——分级诊疗。

　　分级诊疗是一个好东西，一直以来都在推行着，但是为什么在中国就实行不起来，甚至导致居民、医生如此多的微词与抵抗呢？关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。在这里，我先不谈政府的引导，而是从服务营销的角度去谈一下：

　　对于一个医疗机构来说，不论大小，无非与医疗质量和医保资金密切相关，而从医疗机构的服务能力来说，无非就是人。如何使之有效地转动呢？不妨重温一下我提出的“分级诊疗三个原则”：

　　第一就是因势利导，加强基层医疗机构的建设。国家要求各地政府要加大对基层医疗机构的建设，而且是有标准的。因此，同质化的机构建设是不难实现的，关键就是我们的经营者（政府）有没有与麦当劳一样的经营理念：同质要求与保证。从组织文化上，首先给人们一种视觉规范，也就是走到每一家都感觉到质量是一样的，有信赖感。

　　第二就是放宽适宜技术准入的尺度，解放基层医疗机构。是否也把我们在国外看到的在中国实践呢？国外的技术准入也是非常严格，但是绝对没有像我们这样“根据医院的级别”来决定是否可以使用一种技术甚至使用一种药。现行的技术准入把重点放在“机构”而不是人和机构的结合，导致很多成熟的技术不能在基层实施。不可否认，我们看到了一种势头，国家已取消第三类技术的准入审批，这就给医生多点执业和分级诊疗提出新的思考：如何使掌握技术的人在符合技术使用标准的医疗机构开展相应的技术？一句话，要改变基层服务能力不足、差劣的状态，就要“缺什么补什么”。这种“什么”包括了“药物制度”在内的、影响适宜技术在基层实施的政策障碍。

　　第三就是使医生成为自由人，使其价值不管在大医院还是小医院都是一致的。同一个医生在不同的医疗机构，甚至在相同的医疗机构都有不同的定价，如星期五看病是15块钱，星期三却是7块钱；在院本部看病是一个价，到了基层看病又是另外一个价。如此定价，医生如何流动呢？这就是政策性的知识歧视。

　　因此，实施分级诊疗，究竟缺的是什么？缺的就是吸引医生下基层的机制，以及基层医疗能为民众解决什么？可又多了些什么阻碍呢？不开放的传统思维和既得利益集团的阻击。

　　总的来说，医生多点执业带来了丰富多彩的医生执业模式，医生集团、医生工作室既可以为有需要的特殊人群服务，也可以为基本医疗政策所利用。对于医生多点执业，我们仍需开放、开明、开窍。

　　廖新波（广东省卫计委巡视员 网名：医生哥波子）