异地医保结算 痛点在哪儿

    如何让医保更好地跟着人“流动”起来，近期又成为一个热议话题。相对于如何建立国家统一的就医结算平台、报销基金来源等实操性的专业问题，老百姓更关心将来的异地医保直接结算执行中能否尽量避免现有的一些“痛点”。

    只要能实时结算 不来回折腾

    报销比例低点也能接受

    对今年全国两会期间热议的医保异地结算问题，退休后从东北老家到北京的刘德朋格外关注。“总理说省内异地医保实时结算今年就能实现。我们希望也能在三五年内尽早突破瓶颈，实现全国一盘棋。”

    刘德朋在2011年就给自己办好了异地医保的手续。“办好暂住证，到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，然后再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样我们在北京住院就不需要转诊证明了。”

    不过，等到刘德朋真的生病住院后才发现，这一套繁琐的程序也只是省下来一份转诊证明，真要报销的时候，一点麻烦也没少。住院之后首先得跟老家的医保中心报告，“是什么病，在哪家医院都得说清，还得具体到病床号。”

    出院后，攒齐了各种单据后还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我三周以后再去领报销的钱。”刘德朋很郁闷，老家的房子虽然还在但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。三个星期后，刘德朋放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证还不行，只好又把身份证快递回去。”

    这一次报销程序走下来，刘德朋真切地感觉：“病不起啊，住院难，出院医保结算更难。”因为儿子工作忙，所以刘德朋都是自己跑程序：“孩子们生活节奏都太紧张了，我们不忍心耽误孩子时间。不过老了之后真的禁不起折腾了。”

    刘德朋的经历并不是特例，他身边就有很多朋友都是退休后到外地和子女一起生活。刘德朋说，老人们都盼着医保异地结算能尽快推进，甚至可以接受少报销一点。刘德朋认为其他一切都可以让位于便利，“只要能在异地就医的时候实现实时结算，就按我们老家外地就医报销比例来计算就可以，比我们在当地看病报销比例低一点也能接受，只要别让我们这些老家伙再来回折腾就行。”

    医保异地实时结算

    也许病床就不会那么紧张

    还有很多“候鸟老人”没有像刘德朋这样办异地医保结算的手续，他们在外地就医，有时就不得不完全自费。

    去年10月中旬，刘淑荣和老伴还像往年一样飞往海南澄迈过冬，他们已经当了6年候鸟。去年12月底，刘淑荣突然觉得头晕。因为之前她曾经有过脑血栓的病史，于是赶紧到当地医院就诊，虽然问题并不太严重，但医生还是给她开了两周的药，让她每天到医院输液。

    刘淑荣觉得每天都得去医院太麻烦，希望能住院治疗，医生告诉她没有床位。刘淑荣开始以为是从外地过来的“老候鸟”太多，以至于当地医疗资源不够用了才出现的“住院难”。后来，她每天去医院打吊瓶的时候，听病友们聊天才知道内情，“病房里好多都是外地患者，有的人只是感冒也要求住院。原因就是大家都说在外地就医，门诊费用不报，要想报销必须住院。”因为大部分时间要在北京度过，刘淑荣还不想办现在的异地医保结算手续，怕影响在北京就医，她对将来的异地医保实时结算也充满期待：“不光能少自费一点，最关键是到那时就不会有人小病也住院，病床应该就不会那么紧张了。”

    而同样在外地就医的阎小娴父亲，就报销了一定比例的门诊费用。2013年秋天，阎小娴的父母在帮她把孩子带到了上小学之后，坚持回了老家，但回家不到半年就发现心脏出了问题，在老家医院做了心脏造影后，发现3个主要动脉都有堵塞，办了转诊证明后回到北京做心脏搭桥手术。在求医中，阎小娴的父母听病友们介绍，回老家开一个专门的慢性病本，就可以报销部分的门诊费用。阎小娴的亲戚找人帮她父亲办了这个证明，后来阎小娴的姐姐去报销的时候也很糊涂，“我们当时门诊单据、住院单据都是一起交上去的，一共将近9万，有一部分自费，最后报销了3.5万，到底门诊费用报了多少，看不出来也没敢多问。”

    医保异地结算

    整个流程都需要增加透明度

    李斌也有过一次糊里糊涂的报销经历。他的父亲在3年前查出了胰腺癌，但最后70多万元医疗费只报销了3万多元。李斌说，他拿着父亲的就诊单据回老家报销的时候，被告知一些在医保药品名录上的用药最后不能报销。“我爸爸做化疗的时候，打了美罗华，这个药在北京是能报销的，我们回当地咨询，当地说不能报。”

    李斌特别不满意当地医保报销不给明细，“医疗保险药品目录有上千种，还有很多一次性耗材、诊疗项目等，我们普通人哪搞得清楚。不给明细，如果医保办没有按照规定给我们报销，我们也不知道，也无法核查，多少都是医保部门说了算，这也太不透明了。即便想质疑，手头也没有任何证据。”

    阎小娴认为医保工作者应该有义务提醒患者如何办理各种情况下的报销政策，否则就是故意的不作为，“比如在我们当地，办慢性病本就可以报销一定的门诊费用，这个明显能帮助患者的政策，医保办的工作人员从来没主动提醒我们，还是病友们透露给我们的。明明国家有好的政策，却被执行人员‘截留’。”

    专家观点

    两个最难解决的实操问题

    孙洁（全国政协委员，外经贸大学保险经济学院副院长、教授）：从李克强总理的话中，我们能感觉到国家的决心是很大的，之前也出台了医保异地结算的政策，这个大方向是对的，也是大势所趋。而首先实现异地安置人员的医保异地实时结算也契合了很多人的实际需求。不过，医保异地实时结算真的要实现，困难是非常大的。我们只说两个最难解决的实操性问题。

    第一个问题就是医保异地实时结算的资金来源，就是说实时报销的这笔钱究竟从哪里来，是医疗发生地，还是患者的参保地。

    现状是，医保基本还是市级、甚至是县级统筹，各个统筹地的起付标准、报销药品、报销额度都有财政上的考虑，因为我们的财政制度是“分灶吃饭”，属于“自负盈亏”，所以不同地区的医保水平还是有不少差距。

    同时，经济发达地区的医保报销要高一些，不仅是有财政投入，也有参保人员缴纳的比较多的原因。权利和义务是对等的，外地来的患者如果没有参加医疗发生地的医保，没有缴费，也不应当享有当地医保报销的权利。

    而且，患者已经享受到了流程上的便利，享受到了更高的医疗资源和服务，那么保障水平上就不可能有太大的提高。否则，一线城市的医保基金会不会被拖垮呢？

    所以，我认为，医保异地实时结算的这笔钱应该还是由患者参保地来出才合理。

    第二个问题就是如何实现全国的信息化联网。

    医保异地实时结算其实是一个大数据战略，全国范围内医疗资源公开和信息共享，以及全国性医保平台的建设和联通，是实现它的物质基础。

    但我们现在医保还是属地化管理，各统筹地报销方式不同，有的按床头报销，有的按病种，有的按人头，医保起付线、报销比例、报销额度等标准也千差万别，医保的信息接口也没有统一，操作流程也不一样，有的省连市级统筹都没有实现，这些改造都需要技术支持和时间，短时间内很难建成一个成熟的全国性医保异地结算平台。

    这两个问题都很难一蹴而就，每一步改变都得付出相当大的努力。提高医保基金统筹层次、加快我国医疗保险的信息化水平、对医疗保险进行精细化管理，是进一步落实我国异地医保报销工作的关键。

    提醒

    异地生活≠异地安置

    2014年12月25日，人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（下文简称“《指导意见》”）。文件中有明文规定——2015年基本实现地市和省（区、市）范围内异地就医住院费用的直接结算，2016年全面实现跨省“异地安置退休人员”住院医疗费用直接结算。

    文件中还明确了跨省异地安置退休人员的概念——离开参保统筹地区长期跨省异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员。（周明杰）