如何选用降糖药

目前降血糖药物分为磺脲类的药物、格列奈类的药物、双胍类的药物，α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂（二肽基肽酶抑制剂）、GLP-1受体激动剂（胰高糖素样肽-1受体激动剂）、GLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）、胰岛素等几大类。每一种降糖药有每一种药物优势和缺点，要结合自身目前的情况、并发症、体征进行不同的选择，因此降糖药的选择一定要个体化给药。

一、根据适应证选药

经饮食控制和运动治疗血糖控制不满意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖者，α-葡萄糖苷酶抑制剂可作为首选药物，单独使用α-葡萄糖苷酶抑制剂血糖控制不良者，可与磺酰脲类及双胍类联合应用。与胰岛素联合使用治疗 1 型糖尿病，可减少胰岛素的用量。用于 IGT 的干预，可延缓或逆转 ITG 向临床糖尿病转化。2 型糖尿病消瘦者或病程较长者( 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗) 首选促胰岛素分泌剂或联合胰岛素治疗。

二、根据并发症选药

在降血糖治疗的同时，若患者合并高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑双胍类药物、噻唑烷二酮类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂; 若存在胃肠道疾病， 最好不要使用双胍类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂; 如果合并肺通气不良，应慎用双胍类药物; 如果患者有肝病、水肿或心力衰竭等，应慎用噻唑烷二酮类药物; 若合并较严重的心、 肝、肾、肺等全身疾病，最好只使用胰岛素治疗; 合并心脑血管病者，可选用格列吡嗪、格列奇特或格列美脲等磺脲类药物。

三、根据血糖升高特点选药

通常单纯空腹血糖升高者可以选择二甲双胍或噻唑烷二酮类，这两类药物不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖; 单纯餐后血糖升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的短效制剂，格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂; 空腹和餐后均升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的中长效制剂。特别要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，非常适合与上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血红蛋白也可以作为药物选择的依据。

四、联合用药

糖尿病的综合治疗目标为全面控制代谢紊乱,严格控制血糖、血压、血脂和体重,预防或延缓并发症的发生。口服降糖药的联合使用一般要遵循以下几个总的原则。

1、尽量联合使用降糖机制不同的药物，避免联合应用作用机制相同的同类药物。因为同类降糖药的联合应用导致药物毒副作用发生的可能性大大增加，而不同降糖机制药物的联用却可以产生更好的降糖效果，而且由于药物剂量的减少，药物不良反应的发生也大大减少。

2、单一降糖药血糖控制不佳时应尽早联合用药，不要等到单一药物达最大剂量仍无效时再考虑联合用药。

3、联合用药的种类不宜过多，一般联合应用 2 种药物，必要时可联用 3 种药物，尽量避免联用 4 种及以上药物; 不提倡作用机制相同的两种药物合用，以免低血糖现象的发生。对胰岛素储备功能很差的患者,尤其是非肥胖型2型糖尿病患者,在口服降糖药不能控制血糖时,应及时应用胰岛素治疗,减少并发症。

驻马店市第二人民医院  付黎彬