买重疾险后死亡，保险公司拒赔，法院判了

通讯员 樊浩强

陈某为儿子投保了重疾险后，儿子因病重死亡，保险公司以所患疾病未达到重症为由拒绝赔偿，但未能提供证据证明其充分履行了提示或明确说明义务和询问的范围和内容。那么，在这种情况下，陈某能获得保险公司赔偿吗？近日，西平县人民法院审结一起人身保险合同纠纷案件，依法判决被告郑州某保险公司支付原告陈某保险金20万元。

案情回顾：2020年10月，陈某在郑州某保险公司投保一份《多倍保障青少年重大疾病保险A1款》保险，被保险人为儿子杨某，约定交费20年，每年保费3340元，保险金额为20万元，保险期限为终身。2022年4月，杨某因发热、呕吐、抽搐到某医院住院，被诊断为多脏器功能衰竭、呼吸心跳骤停、瑞氏综合症。杨某的病情符合合同约定的重大疾病的类型，陈某向保险公司申请理赔，保险公司以不构成赔偿条件为由，拒绝履行保险义务。陈某诉至法院，要求保险公司支付保险赔偿金20万元。

法院判决：法院审理认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同生效后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。陈某与郑州某公司之间的保险合同为有效合同。就本案而言，杨某被送入医院当日即因病程发展过快导致死亡，其所患疾病已经被医疗机构诊断为瑞氏综合症，医疗机构基于患者的临床表现及相关检查材料结合专业知识对患者所患疾病作出的医学诊断证明应当作为认定患者所患疾病的依据。杨某因患瑞氏综合症导致死亡，按照通常理解其所患疾病已经达到严重的程度，根据中国银保监会《健康保险管理办法》第二十三条第二款，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。因此，保险公司以杨某所患疾病与保险合同约定不符拒绝给付保险金的理由不能成立。

综合以上意见，被保险人杨某在保险期间内发生保险事故，身故保险受益人陈某要求保险公司支付保险金200000元，符合合同约定和法律规定的赔偿条件，予以支持。一审宣判后，保险公司不服，提起上诉。驻马店市中级人民法院二审维持原判。

法官说法：随着人们风险意识的增强，通过购买保险降低风险也成了大多数人的选择，随之而来的投保人或被保险人与保险公司之间的纠纷也逐步增多。本案中，保险公司虽对免责条款以黑体字标识，但未能举证证明其充分履行了提示或明确说明义务和询问的范围和内容，因此保险公司不得依据免责条款拒绝赔偿。在此提醒保险公司，保险单是典型的格式合同，保险人作为提供格式合同的一方，应当遵循公平原则确定合同的权利与义务，并采取合理方式提请对方注意免除保险人责任的条款，否则该免除条款无效。并且要遵循诚实信用原则，理应赔付的按照约定理赔。作为投保人，也应履行如实告知义务，避免产生保险合同纠纷，减少不必要的经济损失。

法条链接：

《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。

第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。