基层病种实现“同病同付” 新方案如何让看病更实惠？

近日，国家医保局发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。其中新增了一项制度安排：国家层面遴选第一批基层病种，核心机制就是“同病同付”。“同病同付”就是患者因同一种病就医，不管去的是大医院还是基层医疗机构，在一个统筹地区执行相同的医保支付标准。新方案怎样让看病更实惠？一起了解。

新方案分组更精细

兼顾特殊群体与医疗创新技术

国家医保局数据显示，从2019年至今，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。试点以来，患者个人负担有所减轻，医疗机构住院费用的结构更加合理，22个省份的住院总费用呈现了药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性变化。

此次3.0版分组方案更加精细化。其中：

ADRG核心分组增加到492组，较2.0版方案增加83组；

DRG细分组从634组增加到825组，增加191组。

北京市医保局副局长颜冰解释，分组更细，意味着更多病情、治疗方式存在差异的病例，不再被笼统归到同一组别。

病组安排更加关注“一老一小”等特殊群体的疾病诊疗需求，针对6岁以下和70岁及以上病例进行了细分，并为无痛分娩设立三个独立支付分组。

同时，新版分组对创新技术的支持更加明确。颜冰表示，在3.0版分组方案中有了一个手术机器人辅助的分组。机器人手术的特点就是技术难度高、耗材较贵、占用人力成本也相对较高。单独设立了分组也是在支持创新方面有一个明确的导向。

而针对DIP3.0版国家病种库核心病种，由2.0版方案的9520组减少至5125组。首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍解释，在分组减少近一半的情况下，新版方案覆盖病例数从92%提高至95%。同时，保障重症患者治疗和创新药耗技术使用的特例单议机制目前也已在全国各统筹地区全面建立。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇强调，根据改革实践和临床发展的需要，DRG/DIP分组方案将会进行动态调整，持续推进技术标准的更新迭代。支付方式改革不是“控费”手段，医疗机构不应将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。

首次明确基层病种

助力分级诊疗减轻群众负担

按病种付费3.0版分组方案还首次明确了基层病种，其中DRG基层病组31个，DIP基层病种127个，对这些病组、病种，将实现统筹区内不同医疗机构间医保“同病同付”，有望进一步激励基层补齐服务短板。

基层病种，是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，诊疗技术成熟、基层具备承接能力的常见病、多发病及部分慢性病。

此前，按病种付费依据医院等级差异化支付，如高血压、糖尿病等常见病在基层医疗机构进行诊疗，医保支付低于三级医院。此次国家医保局、国家卫生健康委等部门明确对基层病种实现“同病同付”，即在同一个统筹区内，基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准，意味着医保通过支付方式改革对基层实现更多支持。同时，罹患相关疾病的患者在基层医疗机构就诊时医保起付线更低，报销比例更高，个人支付费用更少。

国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，相关举措有望激励基层医疗卫生机构针对优势基层病种加大探索，提升诊疗能力，将进一步推动分级诊疗落地。